Pflegedokumentation in der Altenpflege

1 Warum dokumentieren?

1.1 Einführung in die Pflegedokumentation

1.2 Rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation

1.3 Ziel und Zweck der Pflegedokumentation

2 Wo und wie wird dokumentiert?

2.1 Auswahl eines geeigneten Pflegedokumentationssystems

2.2 Pflichtdokumentationsformulare

2.3 Bedarfsformulare und deren Anwendung

3 Was muss dokumentiert werden?

3.1 Von der Beobachtung zur Dokumentation

3.2 Auf die richtige Formulierung kommt es an

3.3 So viel wie nötig, so wenig wie möglich

3.4 Von der Pflegehandlung zur Dokumentation

3.5 Die Pflegedokumentation in der täglichen Arbeit

4 Die Pflegedokumentation in besonderen Situationen

4.1 Dokumentation bei Ablehnung von Pflegehandlungen

4.2 Dokumentation bei nicht sachgerechter Pflege

4.3 Dokumentation in Notfallsituationen

4.4 Dokumentation im Rahmen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit

4.5 Dokumentation von Pflegerisiken

5 Der dokumentierte Pflegeprozess

5.1 Zusammenhang zwischen Pflegedokumentation und -prozess

5.2 Informationen sammeln und dokumentieren

5.3 Pflegefachliche Einschätzung und Dokumentation von Problemen/ Risiken

5.4 Pflegefachliche Einschätzung und Dokumentation von Ressourcen

5.5 Realistische Ziele ermitteln und dokumentieren

5.6 Individuelle Maßnahmenplanung

5.7 Maßnahmenbestätigung und Durchführungskontrolle

5.8 Professionelle Evaluation/Überprüfung der geplanten Pflege

6 Formulierungshilfen

6.1 Formulierungshilfen für die Pflegeplanung

6.2 Freischreibsätze

6.3 Formulierungshilfen für den Pflegebericht

Literatur

Elke Rösen ist Krankenschwester, Qualitätsbeauftragte und unabhängige Pflegesachverständige. Sie hält viele Vorträge und Seminare zu dem Thema Pflegedokumentation und ist deshalb bestens mit den Sorgen und Nöten der Pflegenden im Alltag vertraut. Sie war eng bei der Entwicklung der entbürokraisierten Pflegedokumentation beteiligt und arbeitete mit dem Projektbüro Ein-STEP zusammen. Strukturmodell mit SIS sind zentrale Arbeitsschwerpunkte von Frau Rösen, da der Pflegebericht mit der Entbürokratisierung noch mehr Gewicht bekommen hat als vorher.