Fraud Detection. Data-Mining-Verfahren zur Aufdeckung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen (PDF)

Masterarbeit aus dem Jahr 2015 im Fachbereich Informatik - Wirtschaftsinformatik, Note: 1,0, Europäische Fachhochschule Brühl (Wirtschaftsinformatik), Sprache: Deutsch, Abstract: Die Ausgaben für das Gesundheitswesen beliefen sich in Deutschland im Jahr 2014 auf circa 314,9 Milliarden Euro. Es wird davon ausgegangen, dass etwa fünf bis sieben Prozent der Gesamtkosten durch Betrug bei der Abrechnung entstehen. Die Konvergenz von neuen Kommunikationstechnologien und Innovationen aus dem Bereich der Telemedizin stimuliert in diesen Zusammenhang den Trend zu Big Data. Insbesondere das Datenvolumen im Gesundheitswesen ist hiervon betroffen und es wird zunehmend schwieriger, wertvolle Informationen zur Aufdeckung von Abrechnungsbetrug aus der Datenflut zu extrahieren. Die Anwendungsmöglichkeiten von Fraud im Gesundheitswesen sind vielfältig und umfassen neben einer Abrechnungsfälschung ebenfalls Rezeptfälschung und Chipkartenmissbrauch. Nach Ansicht des Bundeskriminalamtes handelt es sich bei Abrechnungsfälschung um eine besonders sozialschädliche Form der Wirtschaftskriminalität, da die Integrität des Gesundheitswesens negativ beeinflusst wird.
Die Mehrausgaben führen dabei zu steigenden Beiträgen für Krankenversicherungen. Ein Fehlverhalten ist bei allen Gruppen der Leistungserbringer im Gesundheitswesen aufzufinden. Die Ärzte gehörten mit einem Anteil von 14,6 Prozent zur Leistungserbringergruppe, die am häufigsten unter Tatverdacht steht. Jede Krankenkasse ist gesetzlich verpflichtet, eine Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Darüber hinaus kann ein Krankenversicherungsunternehmen mithilfe einer erfolgreichen Schadensbekämpfung einen Wettbewerbsvorteil erlangen.
Für die Abrechnung der deutschen Hausärzte, gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen, ist die Kassenärztliche Vereinigung (KV) für die Versicherte im Kollektivvertrag und der Deutschen Hausärzteverband e. V. für Versicherte im Selektivvertrag zuständig. Jedes dieser Unternehmen verfügt über ein Rechenzentrum zur Verarbeitung der Abrechnungsdaten. Die Abrechnungsdaten werden von den Arztinformationssystemen (AIS) entgegengenommen und den Krankenkassen gegenüber in Rechnung gestellt. Hauptaufgabe der Rechenzentren ist es eine korrekte Abrechnung gegenüber den Krankenkassen zu erstellen.
Ein System zur Aufdeckung von FraudÄrzten auf Basis von nicht-trivialen Informationen wurde bisher nicht entwickelt und könnte dazu beitragen, dass die Kosten im Gesundheitswesen gesenkt werden.
Ziel ist es, zu prüfen, wie Data-Mining-Verfahren zur Aufdeckung von Abrechnungsbetrug genutzt werden können. [...]