Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System aus gesundheitsökonomischer Sicht
Ziel der Ausarbeitung ist die Darstellung der für die Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausleistungen wesentlichen Kennzahlen und ihre Entwicklung im Anforderungsrahmen der Vergütung durch G-DRG. Schwerpunkt sind jedoch nicht die rein technischen...
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Produktinformationen zu „Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System aus gesundheitsökonomischer Sicht “
Klappentext zu „Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System aus gesundheitsökonomischer Sicht “
Ziel der Ausarbeitung ist die Darstellung der für die Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausleistungen wesentlichen Kennzahlen und ihre Entwicklung im Anforderungsrahmen der Vergütung durch G-DRG. Schwerpunkt sind jedoch nicht die rein technischen Prozesse für den wechselseitigen Austausch von Routinedaten zwischen Sender und Empfänger, namentlich Kostenträger und Leistungserbringer; die Analyse will vielmehr den Fokus auf den Prozess als Ganzes sowie deren wesentliche Akteure lenken. So sollen Handlungs- und Sichtweisen der Beteiligten nicht nur dargestellt, sondern auch in Bezug zueinander gebracht werden. Von Interesse sind hierbei sowohl die Perspektiven der Krankenhäuser als auch der Krankenkassen sowie der Gesundheitspolitik in Deutschland. Zudem soll das empirische Wissen des Autors aus vierzehn Jahren seiner sektorenübergreifenden Berufspraxis im Bereich der Krankenhausabrechnungsprüfung einfließen. Mithilfe dieser Erfahrungswerte wird neben der unerlässlichen Vermittlung des Formalwissens, hierzu zählen die gesetzlichen Abrechnungs- und Rahmenbestimmungen sowie die G-DRG-Systematik, auch der Bezug zur Praxis der Abrechnungsprüfung hergestellt und mit Beispielen vertieft.
Lese-Probe zu „Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System aus gesundheitsökonomischer Sicht “
Textprobe:Kapitel 4.3, Prozesse und Instrumente:
Auch das deutsche DRG-System "ist ein Anspruchsbegründungssystem" und erfordert daher geeignete Prozesse und Instrumente, zur Validierung der über die Abrechnungsdaten beanspruchten Vergütung von im Krankenhaus erbrachten medizinischen Sachleistungen. Wie bereits in Kapitel 4.1 dargelegt, initialisieren Gesetzgeber und Selbstverwaltungspartner diesen umfassenden Prozess mit zahlreichen der Verhaltenssteuerung dienende Regelungen. Die zudem mit der ab 2015 neu implementierten Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) eine ihrer letzten und seither umfassendsten Anpassungen erfahren haben.
Wesentlicher Bestandteil der vorgehaltenen Regularien und gleichsam grundlegendes Werkzeug zu deren Operationalisierung sind die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Diese werden jährlich gemeinsam durch die Partner der Selbstverwaltung konsentiert. Sie dienen einer Vereinheitlichung der zur Leistungsbeschreibung im DRG-Abrechnungssystem notwendigen eindeutigen Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Sie gliedern sich in sogenannte Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten und Prozeduren, welche allgemeingültige Hinweise und Richtlinien für die Verschlüsselung enthalten. Sowie in die so bezeichneten Speziellen Kodierrichtlinien, die wiederum spezifische Fallszenarien konkretisieren und teilweise auch abweichend von den allgemeinen DKR regeln. Das hierüber Fall bezogen klassifizierte Spektrum von Morbiditäts- und Leistungskriterien soll die gleichermaßen am medizinischen wie ökonomischen Ressourcenverbrauch adjustierte Patientenklassifikation und deren Abrechnung sicherstellen. [...]
Auf diesen alljährlich notwendigen Prozess der Anpassung von Klassifikationen, Kodierrichtlinien und des G-DRG-Systems als Ganzes, können Einzelpersonen wie Institutionen über die zugehörigen sogenannten Vorschlagsverfahren Einfluss nehmen. [...]
Deren Erlösrelevanz und resultierende Signifikanz bei der Abrechnungsprüfung, spielen auch beim strukturierten
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Dialog mit dem InEK, dem Vorschlagsverfahren für die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems, eine exponierte Rolle. Mit dem expliziten Auftrag der Selbstverwaltungspartner, unter der Intention für das DRG-System 2007 die ökonomisch-medizinische Homogenität der DRG-Definitionen zu verbessern und gleichzeitig das Konfliktpotenzial im Abrechnungsgeschehen zu minimieren, stehen seither insbesondere auch die "häufig kodierten, streitbefangenen und vermeintlich aufwendigen bzw. nicht aufwendigen Kodes" im Fokus der kalkulatorischen Bemühungen des InEK. Die Kalkulationsergebnisse werden jeweils im Systemjahr bezogenen Abschlussbericht zusammen mit dem sogenannten Report-Browser [...] veröffentlicht.
Finanziert wird die Weiterentwicklung und Verwaltung des DRG-Systems durch fallbezogene DRG-Systemzuschläge gemäß
17 b Abs. 5 KHG, die Bestandteil der Abrechnung mit den Kostenträgern sind und von den Krankenhäusern im Nachgang an das InEK abgeführt werden. Im Jahr 2012 erreichten diese eine Gesamtsumme von 21,41 Mio. EUR Hiervon führte das InEK jedoch 85 - 90 % wieder zurück an die erfolgreich bei der Kalkulation teilnehmenden Kliniken (Aufwandskompensation für Kalkulationskrankenhäuser) und erwirtschaftete als GmbH z. B. im Jahr 2008 einen Jahresüberschuss von 0,747 Mio. EUR Beim DIMDI, das im Auftrag des BMG auch für die Weiterentwicklung von ICD-10-GM und OPS verantwortlich ist, beliefen sich Institut übergreifend die Gesamtausgaben im Jahr 2012 auf 11,6 Mio. EUR und die Einnahmen auf 1,08 Mio. EUR Zum Vergleich, für das deutsche Gesundheitswesen waren sektorenübergreifend im Jahr 2012 rund 15,2 Mrd. EUR Verwaltungsleistungen erforderlich und damit 5,07 % der Gesamtgesundheitsausgaben in Höhe von über 300 Mrd. EUR
Aus diesen Prozessen, initiiert sowohl vom BMG als auch von der Selbstverwaltung im Zentrum und den beiden genannten maßgebenden Institutionen (InEK, DIMDI), haben sich weitere für die Abrechnungsprüfung relevante Pr
Finanziert wird die Weiterentwicklung und Verwaltung des DRG-Systems durch fallbezogene DRG-Systemzuschläge gemäß
17 b Abs. 5 KHG, die Bestandteil der Abrechnung mit den Kostenträgern sind und von den Krankenhäusern im Nachgang an das InEK abgeführt werden. Im Jahr 2012 erreichten diese eine Gesamtsumme von 21,41 Mio. EUR Hiervon führte das InEK jedoch 85 - 90 % wieder zurück an die erfolgreich bei der Kalkulation teilnehmenden Kliniken (Aufwandskompensation für Kalkulationskrankenhäuser) und erwirtschaftete als GmbH z. B. im Jahr 2008 einen Jahresüberschuss von 0,747 Mio. EUR Beim DIMDI, das im Auftrag des BMG auch für die Weiterentwicklung von ICD-10-GM und OPS verantwortlich ist, beliefen sich Institut übergreifend die Gesamtausgaben im Jahr 2012 auf 11,6 Mio. EUR und die Einnahmen auf 1,08 Mio. EUR Zum Vergleich, für das deutsche Gesundheitswesen waren sektorenübergreifend im Jahr 2012 rund 15,2 Mrd. EUR Verwaltungsleistungen erforderlich und damit 5,07 % der Gesamtgesundheitsausgaben in Höhe von über 300 Mrd. EUR
Aus diesen Prozessen, initiiert sowohl vom BMG als auch von der Selbstverwaltung im Zentrum und den beiden genannten maßgebenden Institutionen (InEK, DIMDI), haben sich weitere für die Abrechnungsprüfung relevante Pr
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Bibliographische Angaben
- Autor: Mario Kuchs
- 2015, Erstauflage, 132 Seiten, 36 Abbildungen, Maße: 15,5 x 22 cm, Kartoniert (TB), Deutsch
- Verlag: disserta
- ISBN-10: 3959350945
- ISBN-13: 9783959350945
- Erscheinungsdatum: 04.06.2015
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